2021 발달장애인 어려운 행동 컨설팅 신청서

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사례

대상 정보

이름:           성별:        나이: 만     세      장애유형:

행동 정보

행동(해당 행동에 체크 후 행동 발생 상황과 특성을 간략하게 기술)

□ 공격행동:

□ 자해행동:

□ 충동행동:

□ 기물파손:

□ 성적행동:

□ 기타:

2. 빈도 (1번 행동이 발생하는 빈도 체크)

□ 일     회                □ 주     회

□ 월     회                □ 기타:

3. 강도 (1번 행동의 강도 체크 후 간략하게 기술)

□ 가벼운 정도:

□ 중간 정도:

□ 심각한 정도:

4. 시설 차원에서 진행되고 있는 행동지원 여부

□ 유                        □ 무

행동지원 진행되고 있는 경우 어떻게 개입되고 있는지 간략하게 기술