강 사 이 력 서

■ 인적사항

※ 강사료 입금을 위한 정보이니 정확하게 기재바랍니다.                      서울특별시 장애인인권센터

성 명		나 이						성 별
주민등록번호	ex) 801111-1******				휴대전화
주 소
이메일
계좌번호			입금은행						예금주

■ 강의 관련

선호유형 (중복가능)	특수학급	일반학급	탈시설장애인 (자기결정권 등)		시설장애인 (자폐,발달,지적)	시설장애인 (자폐,발달,지적 外)
소득신고 대상	사업소득			기타소득
휠체어 사용 여부			상시 교육 가능 여부

■ 장애/인권 관련 경력사항

기 간	재직 단체/기관/기업명	직책	담당업무

■ 인권강의 경력

강의 주제	대상	횟수	비고

※ 기타 기재사항이 있는 경우 별지를 이용하시기 바랍니다.

위 정보는 서울특별시 장애인인권센터의 강사 정보 및 강사비용 청구 시 외에는 사용되지 않습니다. (주민등록번호는 본인 확인 및 강사비 청구 시 필요한 사항입니다.)

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년    월    일

서명              (인)