접수번호	2020 -

2020 서울시보조기기센터 휠체어용 가방 지원사업 신청서

1. 일반정보
성 명		성별	남 여	생년월일	년 월 일(만 세)
주 소
연 락 처	① (관계 : )			장애유형	장애
	② (관계 : )			(중복장애)	※ 뇌병변․ 시각 장애
신청기관				장애정도
경제상황

2. 사용보조기기 정보
사용중인 휠체어	수동휠체어 전동휠체어 전동스쿠터 사용하지 않음
	제품명(모델명) :
휠체어 사용횟수	주 5회 이상 주 3~4회 주 2일 이하

3. 휠체어용 가방 신청 정보
신청품목 정보	가방크기 및 용량	L (40ℓ) M (25ℓ)
	가방색상	네이비 그레이
제품사진

휠체어 사진 정보
사용중인 휠체어 사진정보	사진 첨부
	휠체어 정면	휠체어 후면
신청사유	(지원 보조기기 활용을 통한 보호자의 노동력 경감 및 일상생활 편의내용, 향후 기대되는 효과 등에 대하여 자유롭게 기재)

제출서류	1. 신청서(신청서, 사진, 개인정보 수집・이용동의서) 1부. 2. 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부. 3. 경제상황 증명서류(해당자에 한함) 1부. - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서

본 사업은 신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되므로 서류 미제출 시 신청접수가 불가합니다. 또한 이번 사업에 선정될 경우 가방수령을 위한 센터방문 및 만족도조사 등에 적극 협조하여야 합니다. 이에 신청인은 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2020.   .   .

신청자 :                  (인)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	보조기기센터사업 안내 등(3년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어용가방 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(3년)
수집하는 고유식별정보 항목	복지카드사본 등

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	외부 지원 사업 연계 등(3년)
수집하는 민감정보 항목	장애정보(진단명, 정도), 개인발달사

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	서울시청, 서울시보조기기센터 4개소(동남, 동북, 서남, 서북)
이용 목적 및 기간	지원 사업 실적, 지원 사업 심사 등(3년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 정도, 신청가방정보, 신청사유 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년    월    일

성 명:	(인)

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
서울시동남보조기기센터	휠체어용가방사업 담당자	휠체어용가방사업 담당자	seoulats@naver.com	02)440-5891
서울시동북보조기기센터	휠체어용가방사업 담당자	휠체어용가방사업 담당자	satsc@daum.net	070)4258-7439
서울시서남보조기기센터	휠체어용가방사업 담당자	휠체어용가방사업 담당자	atsgs@hanmail.net	02)2662-3495
서울시서북보조기기센터	휠체어용가방사업 담당자	휠체어용가방사업 담당자	tisen@purmehospital.org	02)6070-9264