밀알복지재단 국내지원사업 신청안내

밀알복지재단 국내지원사업은 경제적 어려움으로 수술 및 치료를 받을 수 없는 장애인 가정에게 의료비를  지원하여 장애를 극복하고 자립할 수 있도록 지원합니다.

▣ 사업안내

사업명	장애영유아 의료비	장애아동 결연의료비	장애아동 수술비	안면장애인 수술비	위기가정 지원
기본 대상	기초생활수급자, 차상위계층, 저소득계층 (중위소득 80% 미만)
지원대상	0세~7세 이하 장애영·유아 (※장애미등록 지원가능, 발달지연, 장애의심 등 의사소견서 제출 필수)	8세~19세 이하 장애아동·청소년 (※장애진단 필수)	19세 이하 장애아동·청소년	안면관련 수술이 필요한 대상자 (※연령제한 없음)	위기에 놓여있는 저소득가정
지원내용	의료비, 검진비, 의료소모품비 등 (200만원)	재활치료비 및 의료소모품비 (월20만원 이내)	수술비 (500만원 한도)	수술비 (500만원 한도) *구순구개열수술, 사시수술 등	의료비, 주거비, 생계비 등
지원시기	의료비 발생 시	매월15일 (1년 지원 후, 지원연장or종결)	수술비 정산 후 2주 이내		모금완료 후, 1개월 이내
지원방법	사회복지기관 또는 치료병원으로 지급		치료병원으로 지급		지원내용에 따라 지급방법 상이

▣ 신청방법

E-mail접수: 신청서와 구비서류 밀알복지재단 법인메일로 상시접수

(E-mail: miral9135@miral.org / 제목에 “(사업명)지원사업 신청_(대상자명)”이라고 게재)

▣ 신청서류

- 밀알복지재단 지원사업 신청서 1부(붙임1, 2, 3)

- 증빙서류 (3개월 내 발행본)

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1)

- 선택서류

⑤ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

▣ 기  타

1. 지원신청서 양식은 밀알복지재단 웹사이트(www.miral.org)에서 다운로드

2. 문의: 국내사업부 지원사업 담당자(Tel: 070-7462-9135/ Fax: 02-3411-4779)

3. 허위사실 기재시 대상자 선정취소

<붙임 1>

밀알복지재단 지원사업 신청서

신청 기관 소개	기관명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년월일
	주 소	(□□□□□)
	기관특성	□ 지역복지시설 □ 의료기관 □ 공공기관(시청 및 동사무소) □ 생활시설 □ 종교단체 □ 기타( )
사업 기본 정보	지원항목	□ 장애영유아 의료비 □ 장애아동 결연의료비 □ 장애아동 수술비 □ 안면장애인 수술비 □ 위기가정 지원
	담당자명		직위		직통전화
					E-mail
					핸드폰

위와 같이 밀알복지재단 지원사업을 신청합니다.

년           월            일

기관명 :                    (직인)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

<붙임 2>

사회복지법인 밀알복지재단 지원사업 신청서	신청 분야	장애영유아 의료비		장애아동 결연의료비
		장애아동 수술비		안면장애인 수술비
		위기가정지원

1. 지원대상자 인적사항

대상자명

생년월일

성별/연령

남/여(   세)

주    소

전화번호

핸드폰

집

장애 및

질병유형

진단명

발생시기

장애로 인한 신변처리능력 기술

지원

요청사항

내 용

산출근거

금액(원)

치료기관

ex) 인지치료비

100,000원 X 12월

1,200,000원

밀알병원

가족관계

성명

관계

연령

직업

동거여부

특이사항

의료보험

□ 의료급여1종  □ 의료급여2종   □ 차상위본인부담경감대상자

□ 직장보험 (월 건강보험료:  )    □ (월 건강보험료:  )         □ 기타 (           )

사보험

가입여부

□ 없음

□ 가입보험:              가입일자:               지원내용:

정부지원

□ 수급자 (월            원)               □ 장애수당 (월             원)

□ 기타 (내용:       ,월            원)     □ 바우처 (내용:       ,월            원)

재산상태

□ 월 소득 (월          만원)              □ 금융재산 (          만원)

□ 자동차 보유 (차종:       / 연식:          )

가구부채

총          만원

신용불량

□ 유       □ 무

주거현황

□ 자가(현시가        만원)

□ 전세(              만원)

□ 월세(보증금          만원,  월세          만원)

□ 임대아파트(보증금          만원,  월세          만원)

□ 무료임대 (임대인과의관계:                )

□ 기타(              )

① 평수 (   )평        ② 방 (   )칸      ③ 동거인 (   )명

④ 주거형태: □ 아파트  □ 빌라  □ 단독주택  □ 다세대주택  □ 기타(      )

외부지원

□ 없음

□ 지원처명:              지원일자 :             지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.진단시기, 2.신변처리 정도, 3.현재 치료현황(재활치료 및 외래진료) 4.향후 계획, 5.그 외
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외
	경제적환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납 상세현황, 3.재산현황(차량 등), 4.그 외
	심리 사회적환경	참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 및 종교, 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외
기대효과		참고) 의료비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진    ※원본파일은 이메일로 전송 요망.

대상자사진1	대상자사진2
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 제출서류 (3개월 내 발행본)

- 필수서류

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1)

- 선택서류

⑤ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

<붙임 3.>

정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용목적

- 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항)

밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

□ 밀알복지재단 웹페이지 http://www.miral.org

□ 밀알복지재단 블로그 http://miralorg.blog.me/

□ 밀알복지재단 페이스북 https://www.facebook.com/miral4664

□ 온라인모금 (다음같이가치, 네이버해피빈, 티켓몬스터 등)

□ 미디어모금 (EBS나눔0700, MBC나누면행복, SBS세가여, SBS희망TV 등)

□ 라디오모금 (지금은 라디오시대)

본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다.

※위2호(모금사연 관련 사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대하여 의료비 및 생활비 추가지원이   가능합니다.

년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)